L’arthroscopie est une intervention chirurgicale qui utilise les techniques de l’endoscopie. Il s’agit d’introduire dans le genou un instrument optique par une courte incision (1 cm) et de le «promener» dans la cavité articulaire pour l’explorer. L’image est véhiculée par des fibres optiques puis captée par une caméra et traitée pour être agrandie et projetée sur un écran couleur HD. C’est l’arthroscopie exploratrice ou arthroscopie diagnostic. Elle peut être complétée par une arthroscopie thérapeutique en introduisant des instruments par une autre incision de 1 cm pour opérer les structures intra articulaires du genou :ménisques, cartilage, ligaments, synoviale.

Anatomie de l’articulation du genou et des ménisques

Les deux ménisques sont situés à l’intérieur de l’articulation du genou. L’articulation du genou réunit l’extrémité inférieure du fémur à l’extrémité supérieure du tibia. Deux autres os font partie du genou :

  • le péroné (fibula) qui est relié au tibia mais ne participe pas à proprement parler à l’articulation du genou
  • la rotule (patella) qui est située en avant de l’articulation du genou et qui s’articule avec la face antérieure de l’extrémité du fémur (trochlée).

Les trois surfaces articulaires, fémur, tibia et rotule sont recouvertes de cartilage :

  • le fémur: les deux condyles, interne et externe (médial et latéral) sont arrondis et convexes et sont séparés par l’échancrure inter condylienne
  • le tibia: les deux glènes tibiales, interne et externe (médiale et latérale) sont toutes les deux arrondies et concaves, séparées par les deux épines tibiales, très petites et très proches l’une de l’autre, l’une interne (médiale) et l’autre externe (latérale). Elles reçoivent la convexité des deux condyles fémoraux. Chacune des deux glènes tibiales est garnie en périphérie d’un ménisque, véritable cale élastique recouverte de cartilage. Le ménisque interne (médial) et le ménisque externe (latéral) participent à la stabilité du genou et protègent le cartilage des glènes tibiales et des condyles fémoraux.
  • la rotule est un os arrondi enchâssé dans le tendon quadricipital. Sa face postérieure est entièrement cartilagineuse, faite de deux facettes, l’une interne (médiale) et l’autre externe (latérale) qui glissent le long de la trochlée fémorale lors des mouvements de flexion/extension. Sa face antérieure est superficielle, elle est très facile à palper sous la peau.

La stabilité du genou est assurée par les deux ménisques et 4 ligaments :

  • deux ligaments latéraux, l’un interne (médial) le LLI, et l’autre externe (latéral) le LLE, qui sont longs et situés en dehors de l’articulation du genou
  • deux ligaments croisés, l’un antérieur LCA et l’autre postérieur LCP, qui sont courts et situés à l’intérieur de l’articulation.

Les deux ménisques sont triangulaires à la coupe, l’interne a une forme de «C» et l’externe est plus fermé, a une forme de «O». La partie la plus antérieure est arrondie et forme la corne antérieure, la partie la plus postérieure est arrondie et forme la corne postérieure. Leur partie périphérique est la plus épaisse, elle est vascularisée, alors que leur partie centrale est fine et non vascularisée. C’est pour cela que les lésions périphériques peuvent cicatriser et sont donc parfois suturées (désinsertions), alors que les lésions centrales ne peuvent pas cicatriser et doivent être retirées (fissures ou déchirures).

Description de l’instrumentation de l’arthroscopie

Le scope est un instrument rigide avec une extrémité oblique à 30° sur son axe pour pouvoir balayer le volume du genou en tournant sur lui-même. A son autre extrémité se trouve un petit disque qui va servir à fixer la caméra. Dans ce scope on trouve des fibres qui véhiculent l’image de l’intérieur du genou vers la caméra et des fibres qui vont éclairer le genou grâce à une lumière froide qui envoie le rayonnement depuis une source extérieure vers l’intérieur du genou.Pour bien voir dans le genou on le remplit avec du sérum physiologique ce qui a pour effet de gonfler le genou pour mieux l’explorer, et d’améliorer la qualité de l’image. L’intervention est réalisée sous garrot pneumatique pour éviter le saignement qui rendrait l’exploration plus difficile.

Les techniques chirurgicales

Certaines interventions du genou comme les arthroscopies sont réalisées simplement pour explorer le genou afin de préciser un diagnostic. L’arthroscopie est alors un simple examen, et on parle alors d’arthroscopie diagnostic. Le plus souvent l’arthroscopie commence par un temps d’exploration qui confirme en général le diagnostic qui avait été fait avant cette intervention et après ce temps purement observateur est réalisé un temps de traitement, on parle alors d’arthroscopie thérapeutique.

Sur le plan thérapeutique, l’entrainement des opérateurs et les progrès de l’instrumentation permettent de faire de plus en plus de gestes intra articulaires sous arthroscopie. Nous disposons de trois types d’instruments :

  • instruments à main : ciseaux, pinces basket ou emporte pièce, droites ou relevées ou inclinées sur le coté
  • instruments motorisés avec gaine(shaver) qui permettent de retirer des fragments synoviaux (synovectomie), ou cartilagineux (chondrectomie) , et parfois de poncer une surface osseuse remaniée par une fracture, de l’arthrose ou un bec ostéophytique intra articulaire.
  • instruments motorisés non gainés, ce sont des mèches que nous utilisons très fréquemment à ciel ouvert, en dehors de l’arthroscopie pour réaliser des trous ou des forages.

Ainsi les interventions faites sous arthroscopie sont maintenant de plus en plus nombreuses :

  • Biopsie synoviale, synovectomie
  • Lavage articulaire pour hémarthrose, arthrite septique ou microcristalline
  • Méniscectomie et sutures méniscales
  • Ostéosynthèse de certaines fractures articulaires
  • Chondrectomie avec régularisation des surfaces articulaires dans certaines arthroses
  • Perforation et greffes de cartilage pour des ostéochondrites ou des lésions traumatiques
  • Ligamentoplastie du Ligament Croisé Antérieur ou Postérieur
  • Ablation d’un fragment libre intra articulaire : chondrome le plus souvent
  • Ablation de certaines tumeurs bénignes intra articulaires (synovite villo nodulaire)

La consultation avec le chirurgien et le bilan pré opératoire

La rencontre entre le Chirurgien et son patient est essentielle, elle a pour but de bien comprendre les plaintes et les demandes du patient mais aussi d’établir une véritable relation de confiance indispensable au bon déroulement de l’intervention et de ses suites. Le chirurgien interroge son patient, l’examine, demande les examens complémentaires indispensables (Arthroscanner ou IRM le plus souvent), et lui propose un traitement adapté en lui présentant les bénéfices attendus et les risques encourus.L’arthroscopie exploratrice simple et purement diagnostic est la forme la plus simple mais elle n’est pas pour autant un geste anodin, c’est une vraie intervention chirurgicale.Elle peut malgré sa simplicité se compliquer.

L’indication opératoire tient compte de la balance bénéfices / risques qui s’établit en fonction de l’âge, des facteurs de risques et des exigences du patient.

1-L’âge

L’arthroscopie est une véritable intervention chirurgicale. Elle peut être utile dans certains cas pour préciser le diagnostic (arthroscopie exploratrice), et le plus souvent pour traiter une lésion intra articulaire. Sa banalité ne doit pas faire oublier ses risques quel que soit l’âge.

2-Les facteurs de risques

Ils sont nombreux et la liste n’est pas exhaustive.

  • Tout foyer infectieux connu ou latent : dents, urines, peau …
  • Certaines maladies particulières comme le diabète, l’épilepsie, la maladie de Parkinson
  • Une insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, hépatique
  • Des antécédents de maladies susceptibles de se reproduire pendant ou après l’intervention : accident vasculaire cérébral, phlébite, embolie pulmonaire, algodystrophie
  • Une artérite importante du coté opéré
  • Un déficit de l’immunité par maladie (Sida) ou par traitement immunosuppresseur
  • Certains traitements : anticoagulants, anti agrégants plaquettaires, cortisone,
  • Obésité
  • Tabac qui augmente de façon très significative le risque d’infection post opératoire

3-Les exigences du patient et les bénéfices attendus

Il faudra que le patient expose très clairement les exigences qu’il formule et notamment le type de vie qu’il envisage après son intervention afin que son chirurgien lui explique s’il pourra avoir ce type d’activité et quand, c’est-à-dire quels bénéfices le patient est en droit d’attendre de son intervention. Ceci est vrai essentiellement pour les activités professionnelles, sportives et les exigences de vie privée.

Le programme anesthésique et l’analgésie post opératoire

La consultation pré opératoire avec l’équipe d’anesthésistes est systématique et obligatoire. L’anesthésiste interroge le patient et l’examine. Il lui explique le type d’anesthésie qui sera choisie et les risques encourus. Dans certains cas il faudra compléter le bilan pré opératoire par une consultation auprès d’un spécialiste (cardiologue, pneumologue, neurologue, …) ou modifier un traitement en cours (anticoagulants, antiagrégants plaquettaires ….) . Il s’agit presque toujours d’une anesthésie générale qui est compatible avec la chirurgie ambulatoire. Dans de rares cas ce sera une rachianesthésie qui «endort» les deux membres inférieurs après injection de produits anesthésiques locaux par ponction lombaire. Le patient reste conscient mais cette anesthésie comporte des risques qui lui sons spécifiques.

Avant l’hospitalisation

Nous vous avons expliqué l’intervention, ses bénéfices et ses risques, mais vous pouvez toujours nous contacter par téléphone ou en consultation pour poser de nouvelles questions. La préparation de la peau est essentielle. Un document vous sera remis pour vous indiquer la zone où les poils doivent être supprimés la veille de votre hospitalisation. Vous réaliserez une dépilation complète de tout le membre opéré. Pour cela vous utiliserez une tondeuse ou une crème dépilatoire mais surtout pas de rasoir qui est formellement contre indiqué. Vous prendrez aussi une douche antiseptique avant votre intervention.

L’hospitalisation

L’arthroscopie est réalisée en règle générale en ambulatoire, c’est-à-dire entrée le matin et sortie dans l’après midi. Dans de rares cas, si l’intervention est associée à d’autres gestes complémentaires il peut être nécessaire de mettre en place un drainage ou de prolonger la surveillance en hospitalisation pendant 2 à 3 jours. Cette éventualité est exceptionnelle et votre chirurgien vous en informera. Après l’intervention vous resterez en salle de réveil dans le bloc opératoire pendant 1 heure en général. Ainsi pour une intervention qui dure une demie heure à une heure selon les cas, vous serez absent de votre chambre pendant 2 à 3 heures environ. Il faudra en informer votre entourage pour éviter qu’ils ne s’inquiètent à tord.

Votre vie après arthroscopie

Elle est fonction de l’intervention qui a été réalisée dans votre genou sous arthroscopie. Elle vous aura été expliquée par votre chirurgien en consultation avant votre intervention.

Les recommandations après arthroscopie

Ici encore elles sont spécifiques de l’intervention qui a été réalisée dans votre genou sous arthroscopie.

Les résultats et les complications

L’arthroscopie a permis d’améliorer les résultats des interventions intra articulaires du genou. L’hospitalisation a été raccourcie, le plus souvent ambulatoire, les douleurs post opératoires ont été bien diminuées et la récupération des activités a été accélérée. Un certain nombre de complications toutefois sont possibles comme dans tout acte chirurgical. Il faut se souvenir qu’il n’y a pas de chirurgie sans risques. Cette liste n’est pas exhaustive, mais énumère les complications les plus fréquentes.

  • Des complications générales sont susceptibles de survenir dans les suites immédiates: phlébites, embolies pulmonaire, décompensation d’une maladie déjà présente (voir facteurs de risques). Elles sont devenues exceptionnelles;
  • Malgré des soins de qualité il peut se produire au cours de l’opération prévue, des incidents per opératoires, blessure du cartilage, d’un vaisseau sanguin, ou d’un nerf, bris de matériel. Nous n’en avons cependant plus rencontré depuis de nombreuses années.
  • L’infection est une arthrite septique du genou. Elle est exceptionnelle. Elle doit être diagnostiquée très tôt et nécessitera une nouvelle arthroscopie et un traitement antibiotique adapté.
  • Hématome post opératoire ou épanchement sanguin intra articulaire (hémarthrose) peuvent survenir surtout chez les patients qui sont sous anti coagulants ou anti agrégants plaquettaires. Il faudra le plus souvent faire une nouvelle intervention pour évacuer cet épanchement.
  • Le simple épanchement intra articulaire de liquide synovial peut survenir et nécessiter une ponction et éventuellement une infiltration cortisonée.
  • L’algo neurodystrophie est une forme particulière de ces douleurs tardives et prolongées avec un cercle vicieux entre douleur et raideur. Elle récupère en règle sans séquelles.
  • Les complications vasculo nerveuses sont quasiment inexistantes.
  • Enfin chaque type d’intervention chirurgicale réalisée sous arthroscopie a ses propres risques qui vous seront présentés par votre chirurgien avant votre intervention.