Anatomie et physiologie

Le ligament croisé antérieur (LCA) est situé au milieu du genou (il fait partie du « pivot central »). Placé dans l’échancrure du fémur, véritable cavité au milieu du genou, il est tendu entre le tibia et le fémur vers en haut, en arrière et en dehors. Le ligament croisé postérieur est situé juste en arrière de lui. Ces deux ligaments sont « croisés » l’un par rapport à l’autre : lorsque le tibia effectue un mouvement de rotation en dedans, ils ont tendance à s’enrouler ensemble.

Rôle du LCA:

Comme tout ligament, le LCA stabilise l’articulation. Au niveau du genou, il y a plusieurs ligaments, et chacun a une action bien spécifique. Le rôle du LCA est double :

  • d’avant en arrière, il s’oppose à la translation antérieure du tibia par rapport au fémur : il empêche ainsi un mouvement de « tiroir antérieur » du tibia par rapport au fémur.
  • dans le sens des rotations, le LCA s’oppose à la rotation interne du tibia par rapport au fémur, du fait de sa direction, et de son enroulement autour du ligament croisé postérieur.

La rotation interne excessive du tibia par rapport au fémur peut entraîner une rupture du LCA. La rupture du LCA n’a pas de conséquences sur les mouvements du genou qui se passent dans l’axe de la flexion-extension. En revanche le genou n’est pas protégé dans les mouvements de rotation, de torsion : c’est en particulier le cas des rotations du corps, pied bloqué au sol.

Evolution d’une rupture du LCA.

Dans la plus grande majorité des cas, les deux extrémités rompues du ligament se rétractent, s’éloignent l’une de l’autre, empêchant toute cicatrisation spontanée. C’est la raison pour laquelle, contrairement à d’autres ligaments comme le ligament latéral interne par exemple, le LCA ne peut pas cicatriser. Parfois cependant, le fragment inférieur retombe contre le ligament croisé postérieur (LCP) auquel il se fixe : on dit que le LCA s’est mis « en nourrice » sur le LCP. Cette nouvelle fixation est le plus souvent insuffisante pour éviter l’instabilité. Très rarement enfin, la rupture du LCA est partielle : les deux extrémités rompues ne se séparent pas complètement, gardent un certaine continuité, ce qui permet alors une cicatrisation de ce ligament avec une détente variable. C’est lorsque cette détente est modérée que l’on peut parfois récupérer spontanément un genou suffisamment stable. L’affirmation de cette évolution favorable d’une rupture du LCA est difficile, basée sur le caractère modéré du tiroir antérieur, avec sensation d’un « arrêt dur lors de sa recherche, sur l’aspect du ligament à une éventuelle arthroscopie et enfin sur la reprise possible des sports sans survenue d’instabilité.

Le Diagnostic

Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur (LCA) peut être évoqué dès l’accident. Il est habituellement affirmé par l’examen clinique. Parmi les examens complémentaires l’ IRM est de loin le meilleur. Elle confirme le diagnostic, et permet de faire le bilan du genou, en particulier sur le plan méniscal. Quant à l’arthroscopie elle est inutile pour le diagnostic.

Circonstances de survenue

La rupture du LCA est le plus souvent la conséquence d’une torsion violente du genou, survenant fréquemment au lors d’un accident sportif. Certains sports, comme le football, le ski sont à l’origine de nombreuses ruptures du LCA, en raison du nombre élevé de pratiquants et en raison des mécanismes de torsion qu’ils peuvent entraîner. L’accident à skis est souvent assez caractéristique : la chute survient fréquemment à vitesse réduite, voire à l’arrêt : la torsion étant lente, la fixation des skis ne saute pas. Le blessé perçoit un craquement et une violente douleur au niveau de son genou. Il peut ressentir une sensation immédiate d’instabilité en cherchant à se remettre debout ou à repartir sur ses skis. Un gonflement survient souvent dans les heures qui suivent. De tels signes suffisent à faire évoquer le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur et doivent conduire à un examen médical.

L’examen clinique

L’examen clinique confirme le diagnostic en retrouvant un signe essentiel : le tiroir antérieur du tibia par rapport au fémur, recherché sur un genou en légère flexion. C’est le signe de « Lachman » dont la présence permet d’affirmer le diagnostic de rupture du LCA. L’examen est complété par la vérification de l’état des autres ligaments du genou, en particulier des ligaments latéraux, interne et externe, dont l’atteinte associée n’est pas exceptionnelle.

Imagerie

Les radiographies standards complètent le bilan de ce genou traumatisé : elles sont indispensables pour éliminer une fracture. L’IRM (Imagerie à Résonance Magnétique) est un examen qui renseigne à la fois sur l’état osseux, ligamentaire et méniscal.

Traitements et Indications dans les ruptures du LCA

Le but du traitement des ruptures du LCA est de rendre au blessé un genou stable pour qu’il puisse retrouver ses capacités physiques et sportives.

Les moyens thérapeutiques :

Le traitement des ruptures du ligament croisé antérieur a beaucoup évolué ces dernières années :

  • La suture directe du LCA a été abandonnée. On sait maintenant que ses résultats sont toujours insuffisants et ne permettent pas d’obtenir un genou suffisamment stable.
  • Le remplacement du LCA par prothèse ligamentaire lui aussi a été abandonné en raison du risque de douleurs, raideur, gonflement et rupture secondaire rapide.

Ainsi, actuellement, le choix se fait entre :

      • la rééducation fonctionnelle Cette rééducation est indispensable pour obtenir une bonne récupération musculaire. Mais le muscle ne peut pas remplacer le ligament croisé antérieur, et ne peut donc éviter des accidents d’instabilité ultérieurs. Ces accidents surviennent en effet à l’occasion d’une brusque torsion lors de la pratique sportive, à un moment où on ne s’y attend pas, dans le feu de l’action. La contraction musculaire, qui aurait pu protéger le genou, intervient une fraction de seconde trop tard et ne peut alors éviter l’entorse.
  • la reconstruction du LCA en place par greffe autologue, c’est à dire prélevée sur le sujet opéré, qui remplace le ligament déchiré. Plusieurs greffes peuvent être utilisés :
    • le tendon rotulien, intervention de Mac Intosh au tendon rotulien et surtout de Kenneth Jones : c’est l’intervention classique, la plus fréquemment pratiquée. Dans l’opération de Kenneth Jones, le tiers du tendon rotulien est prélevé avec une petite barrette osseuse à chaque extrémité : il remplace le ligament croisé antérieur dans l’échancrure, et les barrettes permettent sa fixation solide. Cette intervention donne d’excellents résultats sur la stabilité, mais a pour inconvénient la possibilité de séquelles douloureuses au niveau du tendon rotulien ou de la rotule qui peuvent persister longtemps. Les interventions suivantes n’ont pas cet inconvénient.
    • le fascia lata : le fascia lata est une aponévrose, sorte de cloison fibreuse située à la face externe de la cuisse. Une bandelette peut en être prélevée pour remplacer le ligament croisé antérieur. Cette intervention est connue sous le nom d’opération de Mac Intosh au fascia lata : la bandelette passe à l’intérieur du genou où elle remplace le ligament croisé antérieur, puis est tendue à la face externe du fémur au tibia pour s’opposer à l’instabilité en rotation. Les chirurgiens qui pratiquent cette intervention rapportent de bons résultats. Elle a l’inconvénient d’entraîner une longue cicatrice à la face externe de la cuisse et du genou.
    • les tendons de la « patte d’oie » : l’intervention utilise les tendons de deux muscles, le Droit Interne et le Demi Tendineux (DIDT) qui longent la face interne du genou : ces muscles sont accessoires, et le prélèvement de leurs tendons n’a pas de conséquence néfaste sur le fonctionnement ultérieur du genou. Chaque tendon est suffisamment long pour être plié en deux, permettant d’obtenir un nouveau ligament croisé, solide, à quatre faisceaux. Cette opération a l’avantage de ne pas laisser des douleurs résiduelles ultérieures sur le tendon rotulien. Une technique plus récente consiste à prélever seulement un tendon de la patte d’oie, en l’occurrence le semi tendineux (le plus gros) et de le replier en 4 faisceaux réalisant un transplant plus court qui est fixé dans le tunnel osseux fémoral et tibial par des bandelettes non résorbables elles même fixées dans une cage (DT4cage).

L’utilisation au cours de ces interventions de l’arthroscopie permet de limiter la taille des cicatrices et de traiter dans le même temps opératoire d’éventuelles lésions méniscales. A cette greffe tendineuse intra-articulaire peut être associée une plastie extra articulaire de Lemaire : ils s’agit du prélèvement d’une bandelette de fascia lata qui est tendue obliquement du fémur au tibia à la face externe du genou et qui a pour but de mieux contrôler l’instabilité en rotation entraînée par la rupture du LCA. Cette association est surtout indiquée dans les instabilités anciennes et importantes. Il n’y a pas d’opposition entre chirurgie et traitement fonctionnel. Ce dernier doit d’ailleurs être entrepris en phase aiguë, puis complété par une stabilisation chirurgicale si elle est indiquée.

De toute façon, devant une rupture fraîche du ligament croisé antérieur, il n’y a pas d’urgence à opérer. En règle, un délai d’environ deux mois est souhaitable avant l’intervention. Cela permet d’opérer un genou qui a bien récupéré de l’accident initial, et les suites opératoires en sont plus simples. L’intervention peut être proposée de façon beaucoup plus précoce chez des sujets sportifs, professionnels ou de compétition, motivés et pressés, si l’état du genou le permet.

Les facteurs influençant les choix thérapeutiques :

1-L’âge

Plus le sujet est jeune, plus grande est la nécessité de reconstruire son ligament croisé antérieur. Mais l’intervention du genou reste possible quel que soit l’âge si la motivation est là.

2-La motivation, le sport pratiqué et le niveau de compétition

Un joueur de handball de 20 ans est plus chirurgical qu’un randonneur cycliste de 50 ans. Les sports avec pivot nécessitent le plus souvent la réparation du LCA.

3-Le degré de laxité initiale est aussi un facteur important

L’examen clinique et les tests dynamiques permettent d’apprécier cette laxité, variable d’un sujet à l’autre. Il existe en général un parallélisme entre l’importance de la laxité retrouvée à l’examen du genou et l’importance de l’instabilité que risque de ressentir le blessé. Le mouvement anormal de la rupture du LCA est le tiroir antérieur qui peut être retrouvé en examinant le genou ou sur un appareil de mesure de type KT 1000 qui a l’intérêt de faire une mesure précise en mm.

4-L’état des ménisques

L’existence d’une lésion méniscale, surtout si le ménisque peut être conservé (au besoin par une suture), constitue un argument en faveur d’une réparation du ligament croisé antérieur. La conservation des ménisques, que favorise la stabilisation du genou, est le meilleur moyen de prévenir le risque d’arthrose ultérieure.

5-La constitution du sujet

La tolérance d’une même rupture du LCA est très différente d’un sujet à l’autre. Chez un sujet musclé, raide et en léger varus, la rupture du LCA peut être longtemps bien tolérée. Chez la jeune fille laxe au génu valgum récurvatum, la rupture du LCA risque d’entraîner une instabilité rapidement gênante même lors de la vie courante en dehors de tout exercice physique.

6-L’état du genou avant l’accident

Les conséquences d’une rupture du LCA ne sont en effet pas les mêmes si le genou blessé était indemne jusqu’au jour de l’accident, ou s’il présentait déjà une arthrose ou avait été précédemment opéré, pour une méniscectomie par exemple. L’indication d’une éventuelle intervention doit tenir compte de cet état antérieur.

En conclusion :

Chez un sujet jeune, sportif et motivé, la stabilisation chirurgicale du genou peut être proposée de principe pour éviter des accidents ultérieurs et une perte de temps préjudiciable à une carrière sportive qui est courte. Mais l’intervention n’a pas un caractère d’urgence et ses suites seront encore plus simples si elle est effectuée sur un genou sec, mobile et qui a eu le temps de se remuscler. Lorsqu’on hésite sur l’indication chirurgicale, il peut être préférable d’attendre un peu pour juger de l’évolution avec le temps de la laxité et de l’instabilité. La décision de l’opération sera ultérieurement prise en fonction de l’âge, des activités sportives pratiquées, de la motivation et bien sûr de la survenue éventuelle d’accidents d’instabilité avec un genou qui « lâche » lors de pivots, dans la vie courante ou à la reprise de certains sports. Il est possible, dans certains cas de reprendre des activités sportives, le ski en particulier, avec un ligament croisé rompu. L’avis d’un médecin spécialiste est souhaitable, car se sont des décisions difficiles. Il ne faut donc pas décider cette opération sans arguments suffisants, mais à l’inverse il serait dommage de priver un blessé d’une intervention dont on connaît la qualité des résultats et de laisser un genou instable se détériorer.

Les risques d’une rupture du LCA non opérée

La reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur n’est ni systématique ni obligatoire. La décision est prise par le patient, avec l’aide du médecin, en fonction d’un certain nombre d’arguments. Cette décision nécessite bien évidemment de connaître les risques d’une opération, et également les risques de l’évolution naturelle du genou sans opération. Ces derniers sont très différents d’une personne à l’autre, en fonction du morphotype, de l’importance de la déchirure du ligament et éventuellement des ménisques, de l’âge, des sports pratiqués etc… La rééducation, proposée pour éviter une opération, est certes utile, mais laisse persister ces risques.

  • Risque à court et moyen terme

C’est le risque d’instabilité. Le ligament croisé antérieur assure en effet la stabilité rotatoire du genou. La déchirure de ce ligament qui, il faut le rappeler, ne peut pas cicatriser spontanément, n’a habituellement pas de conséquences sur les mouvements du genou qui se passent dans l’axe. C’est le cas de la marche, du vélo, de la natation par exemple. En revanche, les mouvements de rotation (par exemple rotation du corps sur un pied bloqué au sol) ne sont plus contrôlés par le ligament croisé antérieur, et risquent d’entrainer de nouvelles entorses du genou. Ces accidents d’instabilité sont surtout à craindre lors de la pratique du sport, plus rarement lors de mouvements de rotation de la vie courante. Ils peuvent retentir sur l’état du genou, en aggravant son instabilité et surtout en abîmant les ménisques et conduire progressivement à l’arthrose.

  • Risque à long terme

C’est en effet le risque d’arthrose. La répétition des accidents d’instabilité, surtout si les ménisques, véritables amortisseurs, sont également déchirés, peut entraîner cette usure du cartilage du fémur et du tibia qui représente l’arthrose du genou. Elle peut devenir responsable de douleurs persistantes, et d’épanchements à répétition. Le traitement d’une telle arthrose peut être difficile en raison de sa survenue chez des sujets souvent encore jeunes… Cette évolution vers l’arthrose est un risque bien connu. Une reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur prévient-elle ce risque ? On peut l’espérer, à condition cependant que cette opération soit effectuée avant que n’apparaissent des lésions méniscales ou cartilagineuses.

La consultation avec le chirurgien et le bilan pré opératoire

La rencontre entre le Chirurgien et son patient est essentielle, elle a pour but de bien comprendre les plaintes et les demandes du patient mais aussi d’établir une véritable relation de confiance indispensable au bon déroulement de l’intervention et de ses suites. Le chirurgien interroge son patient, l’examine, demande les examens complémentaires indispensables (IRM ou arthroscanner), et lui propose un traitement adapté en lui présentant les bénéfices attendus et les risques encourus. L’indication opératoire tient compte de la balance bénéfices / risques et de tous les facteurs qui ont été cités plus haut et qui participent à poser cette indication. Plusieurs consultations avec le chirurgien peuvent être nécessaires avant de prendre une décision. Il faudra que le patient expose très clairement les exigences qu’il formule et notamment le type de vie qu’il envisage après son intervention afin que son chirurgien lui explique s’il pourra avoir ce type d’activité et quand, c’est-à-dire quels bénéfices le patient est en droit d’attendre de son intervention. Ceci est vrai essentiellement pour les activités professionnelles, sportives et les exigences de vie privée.

Le programme anesthésique

La consultation pré opératoire avec l’équipe d’anesthésistes est systématique et obligatoire. L’anesthésiste interroge le patient et l’examine. Il lui explique le type d’anesthésie qui sera choisie et les risques encourus. Dans certains cas il faudra compléter le bilan pré opératoire par une consultation auprès d’un spécialiste (cardiologue, pneumologue, neurologue, …) ou modifier un traitement en cours (anticoagulants, antiagrégants plaquettaires ….) . Il s’agit souvent d’une anesthésie générale associée à une anesthésie du membre opéré (bloc plexique) pour l’analgésie post opératoire. Dans de rares cas ce sera une rachianesthésie qui « endort » les deux membres inférieurs après injection de produits anesthésiques locaux par ponction lombaire. Le patient reste conscient mais cette anesthésie comporte des risques qui lui sons spécifiques.

Avant l’hospitalisation

Nous vous avons expliqué l’intervention, ses bénéfices et ses risques, mais vous pouvez toujours nous contacter par téléphone ou en consultation pour poser de nouvelles questions. La préparation de la peau est essentielle. Un document vous sera remis pour vous indiquer la zone où les poils doivent être supprimés la veille de votre hospitalisation. Vous réaliserez une dépilation complète de tout le membre opéré. Pour cela vous utiliserez une tondeuse ou une crème dépilatoire mais surtout pas de rasoir qui est formellement contre indiqué. Vous prendrez aussi une douche antiseptique avant votre intervention.

L’hospitalisation et les suites opératoires

Les suites après une intervention de reconstruction du ligament croisé antérieur, restent variables suivant le type exact de l’intervention (KJ, DIDT, DT4cage). Ces informations générales vous auront été données lors de la consultation avec le chirurgien. L’immobilisation après l’intervention est variable, allant de l’absence totale d’immobilisation à l’utilisation d’attelles ou de genouillères. Si un ménisque a été suturé au cours de l’intervention, l’immobilisation est indispensable. La reprise de la marche avec appui est habituellement assez immédiate avec souvent utilisation de 2 cannes pendant quelques semaines. L’hospitalisation dans la grande majorité des cas ambulatoire. Une consultation post-opératoire a habituellement lieu quelques semaines après l’intervention. Mais il ne faut surtout pas hésiter à appeler le chirurgien , si les suites de l’intervention étaient anormales : douleurs ou gonflement important, fièvre, etc… La rééducation débute le plus souvent rapidement après l’opération. Elle se fait habituellement avec son kinésithérapeute près de son domicile et plus rarement en centre de rééducation. Le protocole de rééducation est toujours fourni par le chirurgien pour guider cette rééducation en tenant compte de la technique opératoire utilisée. La durée de cette rééducation est de l’ordre de deux à trois mois. Dans certains cas, en particulier chez les sportifs de compétition, le renforcement musculaire, l’athlétisation et la reprise progressive de l’entrainement vont allonger cette période de rééducation. La reprise d’activités physiques n’entraînant pas des mouvements de torsion au niveau du genou est possible assez rapidement : c’est en particulier le cas de la bicyclette et de la natation qui participent à la rééducation dès les premières semaines. Le footing peut être repris vers le 3ème mois. En revanche les autres sports appui contact qui exposent le genou aux torsions doivent être différées au 9ème ou 12ème mois selon les cas.

Les complications

Complications 

Malgré les progrès actuels de la chirurgie du genou, le risque de complications existe. Le risque zéro en chirurgie n’existe pas et toutes les complications générales peuvent survenir. Mais le caractère jeune des patients concernés, les techniques endoscopiques qui réduisent les cicatrices et la diminution de la phase d’immobilisation ont permis de bien diminuer la fréquence et la gravité de ces complications. L’énumération – obligatoirement incomplète – et la description de ces complications ne doit pas faire oublier leur rareté et leur bénignité habituelle dans ce type de chirurgie.

Les complications pendant l’opération : Elles sont exceptionnelles : c’est le cas d’une blessure d’une artère importante du membre inférieur (artère poplitée), ou d’un nerf (en particulier le nerf sciatique poplité externe).

Les complications à la suite de l’intervention :

  • La douleur : Les douleurs, post opératoires restent habituellement tout à fait tolérables. L’amélioration des techniques chirurgicales (utilisation de l’arthroscopie, peu ou pas d’immobilisation post-opératoire, reprise précoce de la marche avec appui …) a rendu en effet cette intervention peu agressive. De plus, l’évolution des mentalités des médecins, et en particulier des chirurgiens qui autrefois ne se préoccupaient pas beaucoup de ce problème, permet une meilleure prise en charge de la douleur.
  • Les hématomes : Toute intervention peut entraîner un saignement, que favorise aussi un traitement anticoagulant souvent prescrit pour réduire le risque de phlébite. Cet hématome se constitue le plus souvent dans le genou (hémarthrose). Il est responsable de douleurs, gonflement, difficultés à la flexion du genou et parfois aussi de la fièvre. Une nouvelle intervention pour évacuer les caillots peut alors devenir nécessaire.
  • L’infection : L’infection constitue le risque de toute opération. La surveillance au cours des premières semaines qui suivent l’intervention permet de la dépister devant la survenue de douleurs, de fièvre, d’un gonflement du genou, d’un écoulement au niveau de la cicatrice. Il faut alors refaire une arthroscopie de ce genou pour rechercher le germe responsable et réaliser un lavage chirurgical, puis mettre en place un traitement antibiotique adapté. C’est à ce prix que l’on obtient habituellement la guérison de cette infection.
  • La phlébite : c’est la formation d’un caillot dans une veine, qui peut parfois se produire en dépit d’un traitement anticoagulant préventif. Cette complication entraîne elle-même un risque de survenue d’une complication qui peut être grave : l’embolie pulmonaire.
  • L’algodystrophie se caractérise par la survenue d’une inflammation importante de tout le membre inférieur, à l’origine d’une raideur précoce, de douleurs et d’oedème. C’est une complication imprévisible d’autant que les causes de cette complication sont inconnues. On a seulement observé qu’elle survenait plus souvent chez des personnes inquiètes. Un traitement médical adapté est nécessaire, associé à une rééducation extrêmement prudente pour ne pas aggraver les réactions inflammatoires du genou. L’évolution vers la guérison est souvent longue (plusieurs mois )
  • La raideur: C’est un risque pour toute intervention sur le genou. Elle se traduit par une limitation de la flexion ou/et de l’extension du genou. Elle est le plus souvent due à des adhérences qui se forment à l’intérieur de l’articulation. Elle peut nécessiter une éventuelle mobilisation sous anesthésie ou plus tard une  » arthrolyse  » (libération des adhérences, intervention qui peut être effectuée sous arthroscopie). Le « syndrome du cyclope », qui entraîne une limitation de l’extension du genou, est une complication très particulière de cette chirurgie ligamentaire.
  • Les complications cutanées : La cicatrice peut rester douloureuse, peut s’accompagner de zones d’anesthésie ou au contraire de zones douloureuses (névrome).
  • Les douleurs sur la zone du prélèvement son rares et le plus souvent transitoires. Elles intéressent la face antérieure du genou, la rotule et le tendon rotulien après KJ et la face interne de la cuisse après DI DT.
  • Les lésions tardives, méniscales et cartilagineuses (arthrose) longtemps après ce type d’intervention sont plus à mettre sur le compte de l’accident initial et de l’instabilité. Ce ne sont pas des complications tardives de cette chirurgie qui est là au contraire pour les diminuer.

Résultats

Grâce aux progrès réalisés ces dernières années dans le traitement chirurgical de la rupture du ligament croisé antérieur, on est en droit d’espérer un excellent résultat dans 90% des cas, avec un genou bien stable, mobile et souple permettant la reprise de tous les sports. Malheureusement un tel résultat ne peut être garanti à l’avance à 100% et le risque de résultat incomplet reste possible. Un résultat insuffisant peut avoir plusieurs raisons :

  • réapparition d’une laxité par détente progressive du transplant ou rupture secondaire lors d’une nouvelle entorse
  • survenue ultérieure d’arthrose : ce risque existe surtout lorsqu’il existait avant l’intervention une instabilité importante, évoluant depuis longtemps, avec des lésions associées en particulier méniscales ou cartilagineuses,
  • survenue de complications qui peuvent venir limiter le résultat obtenu.

Cette longue énumération des risques ou des insuffisances de la chirurgie ne doit pas faire oublier que la réparation chirurgicale du ligament croisé antérieur est une intervention aux suites habituellement remarquablement simples et qui atteint dans la grande majorité des cas son but : récupérer un genou bien stable permettant la reprise de toutes les activité sportives.