Les Prothèses Totales de Hanche

L’articulation de la hanche réunit le membre inférieur au bassin. Les deux surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage :

• coté bassin ou os coxal :le cotyle
• coté membre inférieur : l’extrémité supérieure du fémur ou tête fémorale

Le cotyle est une demi-sphère concave qui reçoit la tête fémorale sphérique et convexe. La jonction entre la tête fémorale et la diaphyse du fémur se fait par l’intermédiaire du col du fémur, qui peut se fragiliser chez les personnes âgées à cause de la raréfaction de la trame osseuse.

Ce sont les hanches qui ont été détruites par des maladies ou des traumatismes et qui deviennent raides et douloureuses :

1-Arthrose de hanche (coxarthrose) liée à l’usure progressive du cartilage pour laquelle on retrouve de nombreux facteurs favorisants

• le surpoids
• les traumatismes, fractures du col ou de la tête fémorale, fracture du cotyle, luxations
• les séquelles de maladies de l’enfance et les malformations congénitales comme la luxation congénitale, l’épiphysiolyse et l’ostéochondrite.

2-Maladies inflammatoires de hanche (arthrites) qui détruisent le cartilage et sont responsables de poussées douloureuses avec des épanchements articulaires.

Ces arthrites sont nombreuses : rhumatisme inflammatoire comme la maladie rhumatoïde, maladies liées à des cristaux dans le liquide articulaire comme la goutte et la chondrocalcinose, maladies de la membrane synoviale comme l’ostéochondromatose.

3-Ostéonécrose de la tête fémorale où un fragment de cartilage est dévascularisé et s’enfonce en supprimant l’harmonie de l’arrondi de la tête fémorale.

4-Les fractures du col fémoral sont souvent traitées aussi par PTH pour permettre la reprise rapide de la marche.

5-Certaines tumeurs du fémur proximal et du cotyle.

Une prothèse totale de hanche comprend en fait deux prothèses, une prothèse cotyloïdienne concave et une prothèse fémorale qui se termine par une boule qui vient se loger dans la concavité de la prothèse cotyloïdienne.

Dans de rares cas on met en place uniquement une prothèse fémorale sans prothéser le cotyle. L’indication est essentiellement la fracture du col du fémur chez des personnes très âgées, pas trop lourdes, et qui marchent très peu.

1-La prothèse fémorale

Elle est faite de 3 parties : la tige (ou queue) qui descend dans le fémur, la tête prothétique sphérique qui va se loger dans le cotyle prothétique, et le col qui fait la jonction entre la tige et la tête. Elle peut être monobloc c’est-à-dire que les 3 parties sont indissociables, mais très souvent elles sont modulaires c’est-à-dire que sur la même tige on peut adapter plusieurs têtes et même parfois plusieurs types de cols pour s’adapter à chaque cas particulier. La tige et le col sont métalliques, soit en titane soit en acier. La tête peut être en acier ou en céramique (alumine …), elle se fixe sur le col par un système de cône morse. Les tiges existent en plusieurs formes, plusieurs tailles et longueurs, les têtes en plusieurs longueurs et plusieurs diamètres.

Elles diffèrent essentiellement par la voie d’abord de la hanche qui est utilisée. Nous utilisons principalement 3 voies d’abord :

1-La voie antérieure mini invasive, AMIS (Anterior Minimal Invasive Surgery)

Le patient est installé sur le dos (décubitus dorsal) et l’incision est située en avant de la hanche sur 5 à 8 cm selon les cas ; elle ressemble à l’ancienne voie de Hueter qui était déjà utilisée par Robert Judet dans les années 60. Elle nécessite la mise en traction de la hanche par une table spéciale. L’intervention est moins hémorragique, les suites sont plus rapides et moins douloureuses. La qualité de la récupération fonctionnelle est aussi meilleure à long terme, mais elle ne peut pas être utilisée pour tous les cas.

2-La voie postéro externe de Moore

La plus utilisée en France. Elle se pratique sur le coté (décubitus latéral) Elle permet une bonne exposition sur le fémur et le cotyle mais elle expose au risque de luxation postérieure.

3-La voie antéro externe se pratique sur le coté.

Elle a pour avantage de supprimer le risque de luxation mais expose au risque de tendinites du moyen fessier.

4/ Voie d’abord Mini Invasive SUPERPATH*:

Cette mini voie d’abord (5 à 8cm) est une modification de la voie postérieure standard , qui permet de conserver l’ensemble des muscles rotateurs externes de la hanche (muscles pelvi-trochantériens). L’intervention est pratiquée le patient sur le côté (Décubitus latéral).La prothèse fémorale est mise en place sans luxer l’articulation coxo-fémorale, en conservant le col et la tête fémorale pendant la préparation, ce qui permet de réduire le risque de fracture fémorale per opératoire.

La conservation des muscles pelvi-trochantériens et de la capsule articulaire, réduit le risque de luxation post opératoire et raccourci le délais de récupération , ce qui a un réel impact pour la RAAC (Récupération Améliorée Après Chirurgie). L’intervention est moins hémorragique, les suites sont plus rapides et moins douloureuses.

La rencontre entre le Chirurgien et son patient est essentielle, elle a pour but de bien comprendre les plaintes et les demandes du patient mais aussi d’établir une véritable relation de confiance indispensable au bon déroulement de l’intervention et de ses suites. Le chirurgien interroge son patient, l’examine, demande les examens complémentaires indispensables, et lui propose un traitement adapté en lui présentant les bénéfices attendus et les risques encourus. Le bilan est ensuite complété par :

• une consultation spécialisée pour bilan cardiaque et vasculaire
• une consultation auprès du dentiste habituel pour vérifier l’absence de foyer infectieux
• un bilan radiographique pour trouver la prothèse qui sera la plus adaptée
• une consultation auprès de l’équipe d’anesthésistes
• parfois un bilan auprès de certains spécialistes selon les pathologies de chacun (diabétologue, pneumologue, neurologue …)
• éventuellement un examen bactériologique des urines ou du nez

L’indication opératoire tient compte de la balance bénéfices / risques qui s’établit en fonction de l’âge, des facteurs de risques et des exigences du patient.

1-L’âge

Pendant de nombreuses années la règle était d’attendre que les patients soient très âgés pour les opérer car on voulait diminuer les risques de reprise de ces prothèses qui étaient exposées à l’usure et au descellement. Aujourd’hui l’amélioration des résultats et des implants permet d’opérer des patients de plus en plus jeunes pour leur améliorer leur qualité de vie même lorsqu’ils sont très actifs.

2-Les facteurs de risques

Ils sont nombreux et la liste n’est pas exhaustive.

• Tout foyer infectieux connu ou latent : dents, urines, peau …
• Certaines maladies particulières comme le diabète, épilepsie, maladie de Parkinson
• Une insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, hépatique
• Des antécédents de maladies susceptibles de se reproduire pendant ou après l’intervention : accident vasculaire cérébral, phlébite, embolie pulmonaire, algodystrophie
• Une artérite importante du coté opéré
• Un déficit de l’immunité par maladie (Sida) ou par traitement immunosuppresseur
• Certains traitements : anticoagulants, anti agrégants plaquettaires, cortisone
• Obésité
• Tabac qui augmente de façon très significative le risque d’infection post opératoire

3-Les exigences du patient et les bénéfices attendus

Il faudra que le patient expose très clairement les exigences qu’il formule et notamment le type de vie qu’il envisage après son intervention de la hanche afin que son chirurgien lui explique s’il pourra avoir ce type d’activité et quand, c’est-à-dire quels bénéfices le patient est en droit d’attendre de son intervention. Ceci est vrai essentiellement pour les activités professionnelles, sportives et les exigences de vie privée.

Il comprend 3 volets : l’anesthésie pour l’intervention, la prise en charge de la douleur post opératoire et l’épargne sanguine pour éviter les transfusions.

1-L’anesthésie

Pour les PTH, l’anesthésie est le plus souvent une anesthésie générale, exceptionnellement une anesthésie loco régionale de type rachianesthésie. Cette dernière consiste à endormir les deux membres inférieurs avec une injection de produits anesthésiques locaux dans le liquide céphalo rachidien après une ponction lombaire. La décision sera prise par l’anesthésiste qui vous verra en consultation et qui s’occupera de vous le jour de votre prothèse. Ce choix sera fonction de vos antécédents, de votre état cardiaque, votre morphologie et également de vos préférences personnelles.

2-L’analgésie, ou la prise en charge de la douleur post opératoire.

La prise en charge de la douleur post opératoire est forcément multi modale et adaptée à chaque cas particulier. Elle comporte des drogues antalgiques, des anti inflammatoires, de la morphine ou un de ses dérivés administré par une pompe auto contrôlée par le patient (PCA), et parfois une anesthésie loco régionale complémentaire.

3-L’épargne sanguine

Les transfusions sanguines peuvent être indiquées dans moins de 10% des cas. Avec notre équipe d’anesthésistes, nous essayons encore de diminuer ce chiffre grâce à 4 techniques :

• La correction d’une éventuelle anémie qui est très fréquente avant l’intervention, en prescrivant en pré opératoire des injections de fer et d’érythropoïétine (EPO)
• L’utilisation de façon presque systématique d’un appareillage de récupération des cellules sanguines (Auto transfusion per opératoire ou Cell Saver). Le principe est de récupérer les globules rouges perdues lors de l’intervention ou dans les drains juste après l’intervention, et en les réinjectant immédiatement au patient pendant l’intervention ou en salle de réveil après les avoir lavées et centrifugées .
• Le développement des voies d’abord plus petites, avec des plans de dissection plus anatomiques et en faisant des hémostases très soigneuses.
• L’utilisation de l’acide Traméxanique en dehors des contre indications pour diminuer le saignement per et post opératoire.

Nous vous avons expliqué l’intervention, ses bénéfices et ses risques, mais vous pouvez toujours nous contacter par téléphone ou en consultation pour poser de nouvelles questions. La préparation de la peau est essentielle. Un document vous sera remis pour vous indiquer la zone où les poils doivent être supprimés la veille de votre hospitalisation. Vous réaliserez une dépilation complète de tout le membre opéré. Pour cela vous utiliserez une tondeuse ou une crème dépilatoire mais surtout pas de rasoir qui est formellement contre indiqué. Vous prendrez aussi une douche antiseptique avant votre intervention.

Vous serez hospitalisé le jour même ou la veille de votre intervention dans le secteur de Chirurgie Orthopédique et les derniers préparatifs vous seront expliqués par les infirmières du service. Après l’intervention vous resterez en surveillance post opératoire en salle de réveil dans le bloc opératoire pendant 2 à 3 heures en général. Ainsi pour une intervention qui dure une heure à une heure 30 selon les cas, vous serez absent de votre chambre pendant 3 à 5 heures. Il faudra en informer votre entourage pour éviter qu’ils ne s’inquiètent à tord. Vous recevrez systématiquement (sauf contre indication particulière) un traitement antibiotique (antibioprophylaxie) et un traitement anticoagulant pour réduire au maximum les risques d’infection post opératoire et de phlébite. La rééducation est quotidienne, commencée dès le jour de l’intervention. Le premier aussi se fera le jour de l’intervention et vous marcherez d’abord avec un déambulateur, puis rapidement avec 2 béquilles puis une seule. Vous commencerez très rapidement à apprendre à monter et descendre les escaliers.

La durée de l’hospitalisation est de 0 à 5 jours selon les patients et selon les cas.

Quasi toutes les PTH bénéficient actuellement du protocole de Récupération Amélioré Après Chirurgie (RAAC). Si votre état de santé le permet et après discussion avec l’équipe médicale, cette intervention peut aussi se faire en ambulatoire.

Le retour au domicile se fait entre le 5ème et le 15ème jour, le passage en Centre de Rééducation est devenu exceptionnel. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie a estimé que les centres de rééducation n’étaient pas utiles pour les suites des PTH sauf exceptions très particulières. Nous vous prescrirons un traitement médical adapté à votre cas et vous serez suivi par une infirmière libérale que vous choisirez (pansements, injections, surveillance …) et un kinésithérapeute libéral également qui fera la rééducation de votre hanche, d’abord à votre domicile et ensuite à son cabinet. Un prestataire de soins infirmiers est souvent prescrit par le chirurgien pour faciliter votre retour à domicile (Horus, Studio Santé), il mettra à votre disposition une attelle de compresso-cryothérapie et organisera vos soins infirmiers à domicile en étroite collaboration avec votre infirmière libérale. La conduite de la voiture sera possible dans le courant du premier mois post opératoire.La difficulté est d’entrer et de sortir de sa voiture, pas de la conduire. En conséquence, dès que vous pourrez facilement entrer et sortir de votre voiture alors vous pourrez la conduire.La reprise de vos activités professionnelles sera décidée par votre chirurgien en fonction du métier que vous exercez et de l’évolution de votre récupération. Elle se fait entre 1 et 4 mois après l’intervention.La reprise des activités sportives sera codifiée par votre chirurgien. Certains sports peuvent participer à la rééducation et à la récupération fonctionnelle et pourront être débutés dès le deuxième mois post opératoire, ce sont le vélo d’intérieur, et la natation. D’autres sports pourront être repris après le troisième mois : vélo, plongée, golf, gymnastique, danse. Si votre niveau pré opératoire était très bon alors vous pourrez aussi reprendre en évitant les compétitions, le tennis (terre battue en double) et le patinage. Certains sports par contre seront très fortement déconseillés pour éviter l’usure, et la casse de la prothèse : course à pied, ski, sports de combats, sports collectifs, squash.La reprise des activités sexuelles se fera progressivement à partir de la quatrième semaine. Si l’opéré est un homme il est recommandé qu’il soit sur le dos. Si l’opéré est une femme nous recommandons la position à quatre pattes en évitant de trop plier les hanches. A partir du quatrième mois tout est permis.

Elles visent à éviter la luxation, l’usure de la prothèse et les chutes.

Deux grandes règles : ne jamais forcer et ne jamais sauter sur le membre opéré.

• Evitez de vous asseoir sur un siège bas car des forces très élevées s’exerceront sur la prothèse lorsque vous vous relèverez. Aidez vous systématiquement des mains en prenant appui sur les bras du fauteuil ou sur les bords du siège. Sur votre cuvette de WC posez un réhausseur pour être assis plus haut pendant les 3 premiers mois.
• Lorsque vous sortez d’un véhicule joignez vos genoux et pivotez sur vos fesses pour sortir les deux membres inférieurs ensemble. Faites de même pour entrer.
• Installez des barres d’appui dans vos toilettes, votre douche et au dessus de votre baignoire.
• Pour la mini voie d’abord Superpath et la mini voie d’abord antérieure, aucune précaution de mouvement n’est à envisager car le risque de luxation est minime.
• Tout porteur d’une prothèse de hanche doit impérativement surveiller son état dentaire, ORL et urinaire. Aucune infection chronique ne doit être tolérée. En cas d’infection passagère ou d’une extraction dentaire, une antibiothérapie efficace doit être instaurée afin d’éviter la propagation d’un microbe à l’articulation prothésée.
• Ne vous laissez pas faire d’injection intramusculaire dans la fesse du côté de la prothèse car un risque d’infection est toujours possible.
• Pas d’ultrasons sur la région de la prothèse. Prévenez le kinésithérapeute et le radiologue (évitez les échographies de la région sauf nécessité absolue)
• Surveillez votre poids, ne sautez pas sur le membre opéré et ne prenez pas de risques inutiles
• Pensez régulièrement à vous faire suivre et surveiller par le chirurgien qui vous a opéré : une consultation et une radio tous les 3 ans.

Les résultats sont excellents dans la plupart des cas. Les douleurs disparaissent, la marche s’améliore très régulièrement et redevient normale. L’opéré doit conserver une canne tant qu’il a tendance à boiter. S’il ne respecte pas cette précaution il s’expose à des complications comme des lombalgies ou une névralgie sciatique. Les cannes sont habituellement abandonnées rapidement avant le premier mois post opératoire. Une canne est parfois conservée lorsque vous sortez de votre domicile pour apporter sécurité et protection. On oublie sa prothèse entre le 6ème et 12ème mois. La durée de vie moyenne d’une prothèse de hanche varie de 15 à 25 ans, pour celles qui ont été posées à cette époque. Nous ignorons ce que sera la survie moyenne des prothèses que nous posons actuellement mais l’examen des radiographies de ces prothèses fait penser qu’elles dureront probablement beaucoup plus longtemps. Un certain nombre de complications sont cependant possibles comme dans tout acte chirurgical. Il faut se souvenir qu’il n’y a pas de chirurgie sans risques. Cette liste n’est pas exhaustive, mais énumère les complications les plus fréquentes.

1-Des complications générales

Elles sont susceptibles de survenir dans les suites immédiates: phlébites, embolies pulmonaire, et décompensation d’une maladie déjà présente (voir facteurs de risques). La fréquence de ces complications a beaucoup diminué du fait de la haute technicité des méthodes d’anesthésie, de chirurgie, de rééducation et des traitements médicamenteux post opératoires.

2-L’hématome post opératoire

Il s’agit d’une collection de sang sur le trajet de l’intervention, superficiel ou profond au contact de la prothèse. Il est favorisé par les traitements anti coagulants ou anti agrégants plaquettaires mais aussi par toutes les pathologies pré existantes qui diminuent l’efficacité des facteurs de la coagulation (insuffisance hépatique ou diminution des plaquettes par exemple). Le plus souvent une reprise chirurgicale sera nécessaire.

3-L’infection

Elle est devenue très rare car elle est combattue lors de la première intervention.

• • Préparation cutanée avec ablation des poils et douche antiseptique avant l’intervention
  • Elimination de tous les foyers infectieux potentiels : dentaires, urinaires, cutanés …
  • Utilisation d’antibiotiques pendant et après l’intervention (Antibioprophylaxie)
  • Asepsie des salles interventionnelles avec réduction des particules dans l’air grâce à des flux qui filtrent l’air et le font circuler depuis les zones de filtration vers l’extérieur de la salle (flux laminaires et pression positive)
  • Nettoyage antiseptique de toutes les surfaces des salles d’opération avant chaque intervention
  • Contrôle fréquent de ces surfaces par des prélèvements pour analyse bactériologique.

Cependant dans un petit nombre de cas peut survenir une surinfection post opératoire. Elle nécessitera alors d’identifier le germe responsable et de réopérer le patient pour nettoyer le site opératoire et éventuellement retirer la prothèse. On pourra alors le plus souvent remettre en place une nouvelle prothèse et cette intervention sera suivie d’un traitement antibiotique adapté (Antibiothérapie) dont les modalités seront fixées en commun par le chirurgien, l’anesthésiste et un spécialiste infectiologue.

4-La luxation

• • C’est à dire le déboîtement de la tête de la prothèse hors du cotyle prothétique, survient essentiellement dans les trois mois suivant l’opération du fait de la faiblesse musculaire. Sa fréquence varie autour de 2% en moyenne. Elle nécessite une courte anesthésie pour remettre en place la prothèse. Le plus souvent cette luxation reste isolée. Dans certains cas elle a tendance à récidiver et il faudra alors reprendre cette prothèse pour améliorer sa stabilité. Ce risque est beaucoup plus faible encore si la prothèse a été posée par mini voie d’abord Superpath*, par voie antéro externe ou par mini voie antérieure (AMIS).

5-La fracture du fémur ou du cotyle

• • Cela peut survenir en per opératoire lors de l’impaction des implants ou en post opératoire après une chute. Ce risque est beaucoup plus faible encore si la prothèse a été posée par mini voie d’abord Superpath*

6-La rupture des implants

• Celà concerne essentiellement ceux en céramique (tête ou insert cotyloïdien) ou les tiges fémorales. Complication exceptionnelle mais elle oblige à une ré intervention.

7-Les complications nerveuses

• Celle à type de paralysie sciatique ou crurale sont exceptionnelles (moins de 1%).

8-L’inégalité de longueur des membres inférieurs

• Celà est parfois signalée dans les suites opératoires. Souvent elle existait déjà avant l’intervention et parfois elle est un choix du chirurgien qui règle la longueur de la prothèse en fonction de 3 paramètres qui sont liés : la stabilité, la mobilité et la longueur. La rééducation et au besoin une talonnette dans la chaussure opposée fera disparaître les troubles en quelques mois.

9-Le descellement

• Il s’agit de la mobilisation progressive de la prothèse par faillite de la fixation osseuse, menace l’évolution à long terme des prothèses en particulier cimentées. Des douleurs à la marche puis même en se tournant dans le lit inquiètent le patient.

10-L’usure

• Elle concerne essentiellement le PE qui est de moins en moins utilisé.

11-Les douleurs

La très grande majorité des opérés oublie complètement sa hanche et n’a plus aucune douleur. Certains ressentent quelques douleurs intermittentes plus ou moins gênantes et parfois difficiles à expliquer. Ces douleurs sont le plus souvent dues à des problèmes musculaires ou vertébraux avec des irradiations vers la hanche et la cuisse.